Vérifié le 1 mars 2022 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 10112*06

Il s'agit d'un modèle / spécimen.

Ce formulaire peut être obtenu auprès des organismes d'assurance maladie.

Il donne accès à la notice n°50040#06.

Autre numéro

S4110

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).