Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale
Formulaire
Vérifié le 24 octobre 2023 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Cerfa n° 10128*04
Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.
- Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'Assurance maladie dont dépend l'assuré
- Volet 2 : à conserver par l'assuré
Accès à la notice n°50053*04.
- Autre numéro
- S3132c
Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Où s'adresser ?
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Charente - siège d'Angoulême
30 boulevard de Bury
16910 Angoulême Cedex 9
36 46
+33 184 90 36 46
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Horaires d'ouverture
- Lundi au vendredi : 08h30 – 12h30, 13h00 – 17h00 (Accueil uniquement sur rendez-vous l'après-midi)
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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).