Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin
Formulaire
Vérifié le 30 janvier 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Cerfa n° 10522*01
- Public concerné
- Assuré
- Coût
- Service gratuit
- Langue
- Langue française
- Autre numéro
- S 3155
- Faire remplir le formulaire par le médecin
- Signer le formulaire
- Envoyer le formulaire au contrôle dentaire de votre caisse d’Assurance maladie
Sélectionnez votre cas :
Régime général
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Charente - siège d'Angoulême
30 boulevard de Bury
16910 Angoulême Cedex 9
36 46
+33 184 90 36 46
Site internet (nouvelle fenêtre)
Horaires d'ouverture
- Lundi au vendredi : 08h30 – 12h30, 13h00 – 17h00 (Accueil uniquement sur rendez-vous l'après-midi)
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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Régime agricole
Mutualité sociale agricole (MSA)
Mutualité sociale agricole (MSA) Charentes - accueil de L'Ile d'Espagnac
MSA des Charentes
14 Impasse Louis Blériot
16340 L'Ile d'Espagnac
05 46 97 50 50
Site internet (nouvelle fenêtre)
Horaires d'ouverture
- Lundi au vendredi : 08h30 – 12h30, 13h15 – 16h30
Trouver un autre service sur l'Annuaire (nouvelle fenêtre)
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)
La réponse de la caisse doit être adressée au plus tard le 15e jour suivant la réception du formulaire. L’absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.
Fiches liées
Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).