Vérifié le 8 avril 2020 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11164*04

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Autre numéro

S3604d

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).