Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun
Formulaire
Vérifié le 19 août 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Cerfa n° 11162*05
- Public concerné
- Assuré ayant utilisé un transport pour des soins ou examens médicaux ou pour rentrer chez lui après une hospitalisation
- Coût
- Service gratuit
- Langue
- Langue française
- Autre numéro
- S3140d
- Remplir le formulaire en ligne
- Télécharger le formulaire
- L’imprimer
- Le signer
- L’envoyer à votre caisse d’Assurance maladie
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Charente - siège d'Angoulême
30 boulevard de Bury
16910 Angoulême Cedex 9
36 46
+33 184 90 36 46
Site internet (nouvelle fenêtre)
Horaires d'ouverture
- Lundi au vendredi : 08h30 – 12h30, 13h00 – 17h00 (Accueil uniquement sur rendez-vous l'après-midi)
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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Mutualité sociale agricole (MSA)
Mutualité sociale agricole (MSA) Charentes - accueil de L'Ile d'Espagnac
MSA des Charentes
14 Impasse Louis Blériot
16340 L'Ile d'Espagnac
05 46 97 50 50
Site internet (nouvelle fenêtre)
Horaires d'ouverture
- Lundi au vendredi : 08h30 – 12h30, 13h15 – 16h30
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Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)
Il faut fournir à votre caisse d’Assurance maladie :
- Ce formulaire « Demande de remboursement de frais de transports en véhicule personnel et/ou transports en commun » complété
- La prescription médicale de transport (formulaire S3138) ou la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale (formulaire S3139 - volet 3)
- Vos justificatifs de paiement (ticket de bus, de métro, péage...)
Frais en taxi conventionné
Ce formulaire concerne le véhicule personnel et/ou le transport en commun. Pour les frais en taxi conventionné, adressez à l'Assurance maladie la prescription médicale et la facture.
Fiches liées
Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).