Demande d'indemnisation auprès de la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI)
Formulaire
Vérifié le 13 mars 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
- Public concerné
- Toute personne victime ou proche d’une victime d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale
- Coût
- Service gratuit
- Langue
- Langue française
- Remplir le formulaire
- Fournir les documents justificatifs
- Adresser le dossier par lettre recommandée avec accusé de réception à la commission de conciliation et d’indemnisation correspondant au lieu de réalisation de l’acte médical en cause (ou le déposer au secrétariat de la commission contre récépissé)
Les documents à fournir diffèrent selon la situation :
Sélectionnez votre cas :
Cas général
Vous devez fournir :
- Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
- Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
- Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
- Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
- Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
Vous n’êtes pas la victime directe
Vous devez fournir :
- Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
- Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
- Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
- Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
- Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
- Tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'apprécier vos préjudices
Vous êtes ayant droit d’une victime décédée
Ayant droit
Vous devez fournir :
- Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
- Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
- Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
- Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
- Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
- Un acte de décès de la victime
- Tout document prouvant vos liens avec la personne décédée (exemples : acte de notoriété, livret de famille, acte de naissance)
Vous êtes représentant légal
Vous devez fournir :
- Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
- Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
- Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
- Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
- Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
- Tout document prouvant votre qualité de représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)
À savoir
Dans la mesure du possible, n’adressez à la CCI que des copies de vos documents et conservez vos originaux.
Où s'adresser ?
Commission de conciliation et d'indemnisation (CCI)
Accéder au site (nouvelle fenêtre)
Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam)
Fiches liées
Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).