Vérifié le 8 avril 2025 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11383*02

Attention, cette version est un spécimen (fourni uniquement à titre d'information).

Pour votre démarche, le formulaire original vous est remis par l'employeur en cas d'accident du travail ou par la CPAM ou la MSA lorsqu'une maladie professionnelle est déclarée.

Autre numéro

S6201c

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).