Mettre fin à une autorisation de prélèvement (courrier à la banque)
Modèle de document
Vérifié le 9 septembre 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Cette lettre permet de mettre fin à une autorisation de prélèvement. Vous devez l'envoyer à votre banque.
Vos nom et prénom
vos coordonnées
Votre numéro de compte
Nom et adresse de la banque
À ville, le date
Objet : Annulation d'une autorisation de prélèvement
Madame, Monsieur,
La société (nom du créancier) prélève chaque mois (ou autre périodicité) sur mon compte bancaire (n° du compte) la somme de (montant du prélèvement - s’il s’agit d’un montant fixe et régulier).
Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date) et pour tous les prélèvements à venir.
Je vous en remercie par avance, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
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Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).