Vérifié le 3 octobre 2025 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11574*07

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06.

Autre numéro

S3138g

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).