Vérifié le 19 octobre 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11140*05

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, l'organisme d'assurance maladie vous adressera un document pré-identifié.

Autre numéro

S3328e

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).