Demande unique de retraite de base pour incapacité permanente d'origine professionnelle

Formulaire

Vérifié le 25 août 2025 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Public concerné: Personne relevant de l’Assurance retraite ou de la MSA ou du régime des cultes (Cavimac), victime d’un accident du travail ou atteint d’une maladie professionnelle (hors accident de trajet), âgée d’au moins 60 ans et justifiant d’un taux d’incapacité permanente au moins égal à 10 %
Langue: Langue française
Autre numéro: S 5130b

Compléter et signer le formulaire
Adresser le formulaire et les justificatifs demandés à la caisse de retraite du régime qui a reconnu votre incapacité permanente pour accident du travail ou maladie professionnelle

Caisse régionale de retraite (Cnav, Carsat, CGSS ou CSS)

Caisse nationale d'assurance vieillesse

Mutualité sociale agricole (MSA)

Mutualité sociale agricole (MSA) Charentes - accueil de L'Ile d'Espagnac

MSA des Charentes
14 Impasse Louis Blériot
16340 L'Ile d'Espagnac

Horaires d'ouverture

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)

Caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes (Cavimac)

Quelle que soit votre situation, vous devez joindre les 3 documents suivants :

Photocopie de votre carte d’identité ou de votre passeport ou de toute autre pièce justificative d’état civil et de nationalité si vous êtes de nationalité française ou ressortissant de l’Espace économique européen ou Suisse (ou photocopie de tout document justifiant votre état civil et de toute document justifiant de la régularité de votre séjour en France, en cours de validité [titre de séjour ou récépissé de demande ou de renouvellement de titre de séjour] si vous êtes d’une autre nationalité)
Relevé d’identité bancaire
Photocopies de vos 2 derniers avis d’impôt sur le revenu ou de vos 2derniers avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu.

Selon votre situation, vous pouvez avoir d’autres justificatifs à joindre. Le détail figure en page 4 du formulaire.

Fiches liées

Espace économique européen (EEE): Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Suède

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).

Partager cette page