Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (spécimen)
Formulaire
Vérifié le 8 avril 2025 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Cerfa n° 11138*0
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.
Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.
Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.
Contient la notice explicative n°50513#05
Attention
cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.
- Autre numéro
- S6909c
Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Où s'adresser ?
Contact support Ameli Assurés
Fiches liées
Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).