Vérifié le 25 août 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 12504*14

Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.

Ce formulaire comprend une notice intégrée.

Le formulaire indique la liste des justificatifs à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.

Vous devez envoyer votre demande à votre organisme d'assurance maladie.

Autre numéro

S3711n

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).