Vérifié le 20 avril 2022 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 16110*02

Le formulaire est à remplir par chaque candidat.

Il est recommandé d'enregistrer le formulaire sur le disque dur et de le compléter de manière informatique.

Le formulaire, une fois imprimé, doit comporter la signature manuscrite originale du candidat.

Le formulaire doit être accompagné de pièces justificatives (présentées à la fin du document).

Il doit être déposé en double exemplaire à la préfecture. Le second exemplaire peut être photocopié.

Le candidat est invité à indiquer un numéro de téléphone et une adresse mail pour que la préfecture ou le haut-commissariat puisse le contacter en cas de déclaration incomplète.

Source : Ministère chargé de l'intérieur

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).