1. Copier-coller le texte suivant dans un logiciel de traitement de texte :

   [Date]

   [Nom, prénom]

   [Adresse complète]

   [Téléphone]

   Madame, Monsieur le Bâtonnier de l'Ordre des Avocats

   Service des Commissions d'Office

   [Adresse complète]

   Madame, Monsieur le Bâtonnier,

   Je suis convoqué(e) le [Date}] à [Heure]

   devant (cocher la case correspondante) :

   □ TRIBUNAL CORRECTIONNEL

   □ TRIBUNAL DE POLICE

   □ JUGE D'INSTRUCTION

   □ COUR D'ASSISES ou COUR CRIMINELLE

   □ JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES (audition d'un enfant mineur)

   □ JUGE POUR ENFANTS

   □ JUGE DES TUTELLES

   □ TRIBUNAL JUDICIAIRE

   □ TRIBUNAL DE PROXIMITÉ

   □ AUTRES : ...

   Je vous demande de bien vouloir me désigner un avocat commis d'office pour cette audience.

   J'ai bien pris note que :

   - si je remplis les conditions, les services de cet avocat seront pris en charge par l'aide juridictionnelle,

   - si je ne peux pas bénéficier de l'aide juridictionnelle, l'avocat me demandera le paiement de ses honoraires à fixer dans le cadre d'une convention.

   Vous trouverez ci-joint la copie de ma convocation.

   [Signature]

2. Compléter le texte avec vos informations personnalisées
3. Imprimer le document
4. Dater et signer le document
5. Joindre les justificatifs demandés
6. Envoyer ou déposer la demande à l’Ordre des Avocats

• Copie de votre convocation au tribunal
• Copie de vos 3 derniers bulletins de salaire, dernier avis d’imposition ou attestation de la Caf de moins de 3 mois si vous bénéficiez du RSA
• Derniers justificatifs de vos revenus et de vos charges et ceux de la personne avec qui vous êtes marié(e)

D’autres documents peuvent vous être demandés par l’Ordre des Avocats.