Vérifié le 30 avril 2024 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11227*04

Ce formulaire permet au travailleur indépendant (entrepreneur individuel, dirigeant majoritaire de SARL ...) de souscrire à une assurance volontaire individuelle afin de bénéficier de prestations spécifiques en cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle.

Source : Urssaf

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).