Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré
Formulaire
Vérifié le 6 octobre 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Cerfa n° 12267*06
- Public concerné
- Toute personne demandant le remboursement (avec justificatifs) à sa caisse en cas de soins lors d'un séjour à l'étranger
- Coût
- Démarche gratuite, à l’exception des frais d’affranchissement pour l’envoi postal
- Langue
- Langue française
- Autre numéro
- S3125e
- Remplir le formulaire en ligne
- Télécharger le formulaire
- L’imprimer
- Le dater et signer
- L’envoyer à votre caisse d’Assurance maladie avec les documents à joindre
Dans tous les cas, il faut joindre les documents suivants :
- Factures de soins originales acquittées
- Prescriptions médicales avec les soins reçus
- Justificatifs de paiement des soins reçus dans le pays de séjour (exemple : ticket de carte bancaire)
- Éventuellement, formulaire de détachement validé par votre caisse.
Fiches liées
Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).