Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur en cas de changement de filiation
Modèle de document
Vérifié le 13 mai 2024 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Attention
Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.
Nous soussignés,
| Identité des parents | mère/père | père/mère |
|---|---|---|
| Nom de famille | [Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents] | [Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents] |
| Prénom(s) | ||
| Date de naissance | ||
| Lieu de naissance | ||
| Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
| Nom unique |
|---|
| [Nom unique] |
[Ou]
| Double nom |
|---|
| [1ère partie] - [2nde partie] |
| mère/père | père/mère |
|---|---|
À [lieu], le [date] Signature : | À [lieu], le [date] Signature : |
À savoir
Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.
Fiches liées
Définitions
- Officier de l'état civil
Personne (en France, en mairie ou consulat) qui établit les actes d'état civil (naissance, mariage, décès...), les conserve et en délivre copies ou extraits
- Nom de famille
Nom qui figure sur l'acte de naissance (appelé aussi nom de naissance ou nom patronymique)
Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).