Demande d'indemnisation auprès de l'Oniam (préjudice lié à une vaccination obligatoire)

Formulaire

Vérifié le 23 avril 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Public concerné: Personne concernée par un préjudice suite à une vaccination obligatoire
Coût: Gratuit en cas de dépôt du dossier sur place. Sinon, coût d'une lettre recommandée avec accusé de réception.
Langue: Langue française

Télécharger le formulaire

Remplir le formulaire en ligne
Télécharger le formulaire
L’imprimer
Le signer
L’envoyer à l’Oniam (service des transfusés et hémophiles)

Ils varient selon votre situation :

Sélectionnez votre cas :

Cas général

Original du formulaire complété et signé
Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Vous n’êtes pas la victime directe

Original du formulaire complété et signé
Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Copie de tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'évaluer vos préjudices

Vous êtes ayant droit d’une personne décédée

Original du formulaire complété et signé
Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Copie de l’acte de décès de la victime ainsi que la copie de tout document prouvant vos liens avec la personne décédée (exemples : acte de notoriété, livret de famille, acte de naissance)

Vous êtes représentant légal

Original du formulaire complété et signé
Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Copie de tout document prouvant que vous êtes représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)

Une notice (nouvelle fenêtre) présente la démarche à suivre.

Où s'adresser ?

Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam)

Par téléphone

01.49.93.89.00

Par formulaire de contact

https://www.oniam.fr/contact (nouvelle fenêtre)

Par mail

secretariat@oniam.fr (nouvelle fenêtre)

Par courrier

ONIAM

Tour Altaïs

1, Place Aimé Césaire

CS 80011

93102 Montreuil Cedex

Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam)

Fiches liées

Indemnisation d'un préjudice lié à un vaccin

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 28 octobre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).

Partager cette page